EL TDAH se clasifica, en función de la presencia de síntomas de desatención y de hiperactividad/ impulsividad, en los siguientes subtipos: – TDAH predominantemente hiperactivo/impulsivo (TDAHHI) – TDAH predominantemente desatento (TDAH-D) – TDAH combinado (TDAH-C)

Clásicamente se ha diagnosticado por sus síntomas siguiendo los criterios del sistema de diagnóstico y clasificación más referenciado, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), cuya última versión en uso actualmente es DSM IV. En la actualidad se pueden utilizar análisis genéticos como herramienta para evaluar el riesgo de desarrollar TDAH o para valorar y predecir la respuesta a los principales fármacos de tratamiento. Permite averiguar el riesgo de aparición de comorbilidades mediante la evaluación de genes asociados al desarrollo de problemas que suceden con frecuencia en pacientes con TDAH (abuso de opiáceos y alcohol) y conducta disocial. El diagnóstico del TDAH se apoya en la historia clínica, la observación y realización de pruebas mediante técnicas de neuroimagen.

En los últimos años, las técnicas de neuroimagen han permitido el abordaje del estudio cerebral y cognitivo, facilitando la obtención de un número considerable de datos sobre el desarrollo anatómico y funcional del cerebro. Los estudios de neuroimagen se utilizan fundamentalmente para describir la organización funcional de los procesos cognitivos, puesto que permiten identificar las regiones anatómicas y describir las conexiones funcionales entre las diferentes áreas implicadas en el procesamiento cognitivo cerebral. En niños con TDAH, se han centrado principalmente en observar la actividad cerebral mientras realizan diferentes tareas. La tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética funcional (RMF) se han utilizado repetidamente para el mapeo de la actividad cerebral. Más recientemente, la magnetoencefalografía (MEG) se ha sumado al conjunto de técnicas utilizadas para la obtención de imágenes cerebrales funcionales con una adecuada resolución temporal y espacial de manera no invasiva, lo que hace de ella una técnica particularmente útil para el estudio con niños.

La hiperactividad tiene un componente genético importante de herencia compleja, que determina hasta el 80% del trastorno, y que también depende de factores ambientales. Varios estudios han analizado la contribución independiente de los factores de riesgo de desarrollar TDAH, mostrando que si uno de los padres tiene TDAH el riesgo se multiplica por 7,4.

No existe suficiente evidencia científica en la actualidad que señale estos factores como causas del trastorno. Hasta la fecha, ningún estudio científico recomienda la introducción o eliminación de ningún alimento en la dieta de estos niños para mejorar los síntomas del TDAH.

Los niños tienen más predisposición que las niñas a tener cualquiera de los subtipos de TDAH. Las niñas son menos hiperactivas y menos impulsivas que los niños, por lo que una niña afecta de TDAH puede no manifestar de forma evidente los síntomas conductuales propios del trastorno. Además, frecuentemente padecen el subtipo inatento que puede pasar desapercibido debido a que se asocia con problemas del aprendizaje y/o trastornos emocionales.

Aunque la inquietud es una característica habitual del TDAH predominantemente hiperactivo/impulsivo, sobre todo en los casos más extremos, esta conducta no es exclusiva del niño hiperactivo ni es tampoco necesaria para su diagnóstico. La inquietud está presente en muchos otros trastornos (ansiedad, depresión, trastornos del desarrollo, etc.), y un niño sano también puede presentar un cierto nivel de inquietud normal.

Con frecuencia el TDAH se asocia con síntomas de hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, se distingue un subtipo de trastorno predominantemente inatento que no presenta hiperactividad, sólo presenta sintomatología de inatención. El subtipo inatento no presenta algunas de las conductas más evidentes como inquietud, oposicionismo o agresividad.

Las dificultades en la atención debidas al trastorno hacen que su rendimiento en clase y en las tareas sea menor de lo esperado teniendo en cuenta su capacidad intelectual, ya que entorpecen su concentración. El comportamiento de un niño hiperactivo destaca por abandonar el asiento en clase, correr o saltar excesivamente, hablar en exceso, tener dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio y actuar como si tuviera un motor. La presencia de hiperactividad no permite al paciente realizar una única tarea durante un periodo prolongado. En general, tiende a abandonar las actividades sin completarlas debido a la impulsividad y al aburrimiento.

Con frecuencia los niños hiperactivos son desobedientes, contestan a los adultos, parecen no escuchar cuando se les manda hacer algo, discuten o interrumpen. Sin embargo, estos comportamientos no se presentan en todos los casos, ni son necesarios ni suficientes para el diagnóstico. Un niño sin TDAH también puede presentar este tipo de conductas rebeldes, aunque de forma menos habitual.

El TDAH es un trastorno del desarrollo neuropsicológico cuyas manifestaciones varían con la edad del paciente. Aunque clásicamente se considera un problema infantil el 50% de los niños con TDAH siguen mostrando síntomas en la edad adulta. La hiperactividad tiende a disminuir con la edad y a ser prácticamente nula llegada la adolescencia. En cambio, persisten la impulsividad, la baja tolerancia a la frustración, el menor nivel académico, la menor estabilidad social, emocional y familiar. La inatención suele persistir de forma estable y podemos encontrarla en la vida adulta.

Con mucha frecuencia el TDAH no viene sólo. El TDAH puede cursar juntamente con otros trastornos como trastorno afectivo, del aprendizaje, de conducta, de ansiedad, alimentarios o motores, consumo de tóxicos. Los síntomas característicos del subtipo TDAH inatento se asocian a trastornos de tipo internalizante como la depresión la ansiedad o trastorno de aprendizaje. Los síntomas característicos del subtipo impulsivo/hiperactivo se asocian a trastornos externalizantes, oposicionistas y desafiantes o de conducta. Neurofarmagen TDAH recopila información sobre estos genes asociados al desarrollo de problemas que suceden con frecuencia en pacientes con TDAH (abuso de opiáceos y alcohol) y conducta disocial.

La sintomatología del TDAH puede afectar al paciente en situaciones concretas en el entorno familiar, escolar y social, de diferentes maneras: - Ligero retraso en las habilidades cognitivas, viéndose alterada la capacidad de reflexión y resolución. - Deficiencia en el control de las emociones. - Deficiencia en la memoria debido al déficit de atención que impide la retención de información, y su posterior recuperación. - Variabilidad temporal respecto a la calidad, cantidad y rapidez del trabajo. - Problemas de rendimiento escolar debido a un aprendizaje incompleto o incorrecto de las habilidades básicas.

Las estrategias de compensación son un tipo de tratamiento conductual. Proporcionan al paciente herramientas para conocerse mejor, aceptarse a sí mismo y afrontar dificultades. Ayudan a desarrollar comportamientos y a aprender formas de actuación. Por ejemplo llevar una agenda con las tareas pendientes de realizar, es una buena estrategia para compensar la intención.

El tratamiento debe estar basado en una valoración global y un diagnóstico correcto a partir de la evaluación médica, psicológica, educativa y social del paciente. De este modo se podrá establecer un diagnóstico de certeza y un plan de tratamiento individualizado. El plan terapéutico para TDAH consiste en la intervención a diferentes niveles, incluyendo un tratamiento farmacológico, reeducación pedagógica y entrenamiento a padres en el manejo de los comportamientos perturbadores del hijo. Se trata de utilizar diferentes herramientas que actúan a diferentes niveles: medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso, técnicas psicológicas cognitivo-conductuales y técnicas psicopedagógicas.

Hace más de 70 años que se conoce el efecto beneficioso de los estimulantes para el tratamiento de los pacientes con conductas hipercinéticas. En Estados Unidos, tanto el metilfenidato como la dexanfetamina están disponibles desde 1955. En España, laboratorios Rubió comercializó el metilfenidato de liberación inmediata por primera vez en 1981. En los últimos años se han introducido en el mercado formas de liberación prolongada y medicaciones no estimulantes como la atomoxetina produciendo un importante cambio en cuanto a las estrategias de tratamiento farmacológico disponibles. Existen otros fármacos sin indicación para el TDAH que los clínicos utilizan con mucha menor frecuencia para el tratamiento de pacientes con TDAH, como son: clonidina, bupropión, modafinilio, reboxetina, imipramina, risperidona y aripiprazol. La elección del fármaco se basará en la edad, las características clínicas del TDAH, las propiedades del fármaco, la presencia de otras enfermedades, el potencial uso inadecuado y las preferencias del paciente y/o cuidador. Fármacos utilizados en el tratamiento de los síntomas del TDAH

Tipo químico	Principio activo
Psicoestimulantes	Metilfenidato*
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina	Atomoxetina**
Agentes adrenérgicos	Clonidina***
Antidepresivos	Bupropión*** Venlafaxina*** Antidepresivos tricíclicos*** IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa)*** Reboxetina***
Agentes dopaminérgicos	Modafinilo***

* Indicación aprobada para el TDAH en España.
** Indicación aprobada para el TDAH en España el 07-04-2006. Según el RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, el titular está obligado a incluir en todos los catálogos, materiales promocionales y cualquier otro tipo de material para difusión a los profesionales sanitarios, el pictograma, durante los primeros cinco años desde su autorización.
*** Al no tener indicación aprobada para el TDAH, será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

El metilfenidato y la atomoxetina son los fármacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH en niños y adolescentes por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas.

El metilfenidato y la atomoxetina son los únicos medicamentos que han mostrado una eficacia clara en la reducción de los síntomas del TDAH. La evidencia científica disponible que compara la eficacia del metilfenidato frente a la atomoxetina sugiere una eficacia mayor del metilfenidato en la reducción de los síntomas nucleares del TDAH.

El tratamiento con anfetaminas y psicoestimulantes ha sido utilizado en el TDAH desde hace décadas, encontrándose tasas de mejoría entre los dos tercios y los cuatro quintos. El metilfenidato de liberación inmediata es el psicoestimulante más utilizado históricamente en niños con TDAH. Constituye la primera opción terapéutica combinándolo con rehabilitación cognitiva, intervención psicológica, pedagógica y familiar. El metilfenidato mejora la capacidad de atención y la hiperactividad sin objetivo, así como la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio. Los efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de apetito y el retraso en la conciliación del sueño y, en algunos casos, cefalea o gastralgia. Estos efectos secundarios suelen desaparecer reduciendo la dosis, aunque generalmente disminuyen con el tiempo.

El metilfenidato es un fármaco indicado como parte del tratamiento integral del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas son insuficientes. El tratamiento debe ser supervisado por un especialista en trastornos del comportamiento en niños. En España, está comercializado como formulaciones de metilfenidato de liberación inmediata (5 mg, 10 mg y 20 mg) y de liberación prolongada. No hay suficiente evidencia científica de diferencias significativas entre el metilfenidato de liberación prolongada en comparación con el metilfenidato de liberación inmediata.